病患手術非常成功,為什麼還會被告?圖片由Ri Butov在Pixabay上發布

保險不理賠居然引發醫療糾紛?

與Emily醫師認識多年,她是醫院婦科專家,研究腹腔鏡與腫瘤治療8年,也經常前往外國醫院觀摩,提升技術能力。對於病患,她一向三心相伴:愛心、耐心、細心,休假也不忘回覆病患訊息,那天卻在事務所罕見的抱怨病患不是,甚至快要鬧上媒體、對簿公堂。



她不禁問:病患手術非常成功,為什麼還會被告?

莫名醫糾 來自缺乏溝通

喝了口剛泡好的馬可波羅茶,她忿忿道出醫糾的始末:病患小美與她認識多年,大小病都會上門求診,結束時還會閒聊幾句,因此得知對方出身與家境並不好、又錯付良人,丈夫小明只要喝酒就會脫序家暴。而幾年前健康檢查,她意外發現長了不好的東西,更是好一陣子心情低落。


可沒曾想:手術成功兩個月後,醫院收到存證信函,救人的反倒被拉下水



Emily攤開手邊資料,透過專業簡報呈現,簡潔明快的呈現每項檢查與術後追蹤,同時旁徵資深專科醫師意見與最新論文,足以證明她對病患投入程度。我相信她沒有錯,但漏了做對一件事:溝通,找出問題的癥結點。



經聯繫得知,原來是小美無法申請保險理賠,礙於家計困難又受到不肖黃牛慫恿,於是心一橫,轉向醫師討個「誠意」。

釐清責任  重新定義問題

處理糾紛與談判前,要先找出對方的訴求。既然小美想拿到錢,而且Emily醫師在處置上並無明顯過失疏漏、小美又有買保險,只是不知為何無法給付。於是,我把問題重新定義:如何幫小美拿到這筆保險金。



保險不理賠常見三個問題:

1.不在承保範圍內
2.帶病投保
3.文件不齊



而保險公司認為,小美是帶病投保,因此拒絕給付保險金。於是我再向小美徵詢,從「取得保險金並修復醫病關係」的角度獲得共識。

保險不賠  先申訴再評議

理賠不是保險公司說了算,而要按照契約逐一給付。然而,常見情境是:保險不賠,保戶指責保險公司、業務員怪罪診斷證明、最後病患與業務協同「指導」醫師開立診斷證明。



但這種陳舊觀念的錯誤作法,不僅僅容易吃上官司,也對理賠沒有太大助益。



正確作法應該是:

1.先申訴
2.再評議
3.不懼訴訟、切忌爆料



不理賠時,先打給保險公司0800申訴專線,留下記錄並要求「真相」。保險公司對拒賠案件,必須書面說明理由、法規與條款依據,尤其近年來,金管會的保險監理,對申訴過多的公司可能會影響新商品審查與業務開辦。


申訴,是保戶爭取權益最便宜有利的方法。



如果申訴結果不滿意、或保險公司不處理,可再向金融消費評議中心申請評議。評議中心會安排委員,針對不理賠的原因協助雙方調處。萬一調處失敗,會再將審查報告交給三位委員開會討論,決定評議結果。


評議,是保戶尋求第三方單位協助理賠的辦法。


最後,避免透過媒體或社交平台爆料、不要害怕訴訟。訴訟不難,難的是要花費額外財力精神,與保險公司周旋,如律師費、裁判費、請假上法院……等。所以我並不建議直接上法院提告,而是先尋求訴訟外的解決方案。



而整個處理過程,切忌透過社交平台爆料或謾罵。爆料會讓談判破局、而謾罵還會讓自己惹上妨害名譽訴訟。你要錢、保險公司要名;你毀它名,它又何必在乎撕破臉。



經過備妥資料申訴後月餘,小美就收到好消息:保險公司除了依約給付,還加上一大筆利息作為補償。而她也為之前的行為,向Emily醫師誠摯道歉,醫病關係修復指日可待

總結

1. 醫糾不一定是醫師做錯
2. 溝通要兼具雙方的觀點
3. 談判前先釐清對方目的



我們無法預知風險從何而來,但我們可以從心態與方法做好準備。

發佈留言

發佈留言必須填寫的電子郵件地址不會公開。 必填欄位標示為 *